top of page

טופס פנייה לקבוצת CBT לפיתוח מיומנויות חברתיות לבנות 8-12.

תאריך פנייה

שלום רב, תודה על פנייתכם.

לאחר קבלת הטופס ניצור אתכם קשר בהקדם.

לכל שאלה ניתן לפנות למרכז דיאלוג - טל: 054-7927110

פרטי הילדה:

שם הילדה

תאריך לידה

יום

חודש

שנה

כיתה ושם בית ספר

פרטי ההורים:

שם פרטי ומשפחה

טלפון

כתובת

דוא"ל

סיבת פנייה לקבוצה לפיתוח מיומנויות חברתיות

האם הילדה עברה אבחון לקשב וריכוז / פסיכו-דיאגנוסטי / פסיכיאטרי / אחר?

כן

לא

במידה וכן, מה תוצאות האבחון?

הערות נוספות

bottom of page