top of page

טופס פנייה לטיפול מבוגרים

שלום רב, תודה על פנייתכם.
לאחר קבלת הטופס ניצור אתכם קשר לצורך תיאום טיפול.
לכל שאלה ניתן לפנות למרכז דיאלוג - טל: 050-6133093
מין
האם התאשפזת פעם באישפוז פסיכיאטרי?
האם אי פעם עשית ניסיון אובדני?
כיצד היית מגדיר/ה את הרגשתך בחודש האחרון?
אנא סמן/י באיזה ימים ושעות את/ה פנוי/ה לקבלת הטיפול:
האם היית מעוניינ/ת במטפל גבר או מטפלת אישה?
במידה ולא יתאפשר טיפול פרונטלי (בגלל רשימת המתנה באיזור המגורים שלך), האם את/ה מעוניין/ת בטיפול אונליין?

למידע נוסף קרא/י את מדיניות הפרטיות שלנו.

bottom of page