top of page
להתחברות
דברו איתנו
TOOLS
השכרת חדרים
פרסומים
ממליצים
שירותי המרכז
טיפול רגשי לילדים ומתבגרים
טיפול רגשי למבוגרים
בדיאלוג - המרכז להורות ומשפחה
(CBT) טיפול קוגניטיבי בתנהגותי
טיפול און ליין
קליניקה קהילתית
ייעוץ עסקי והדרכה למטפלים
קבוצת מיומנויות חברתיות
סדנאות
הצוות שלנו
אודות המרכז
דף הבית
More
Use tab to navigate through the menu items.
טופס פנייה לטיפול מבוגרים
שלום רב, תודה על פנייתכם.
לאחר קבלת הטופס ניצור אתכם קשר לצורך תיאום טיפול.
לכל שאלה ניתן לפנות למרכז דיאלוג - טל: 050-6133093
תאריך פנייה
שנת לידה
דוא"ל
שם משפחה
כתובת
שם פרטי
טלפון
מין
*
זכר
נקבה
עיר בה תרצה/י לקבל את הטיפול (ניתן לציין יותר מעיר אחת)
מהי סיבת הפניה לטיפול? נא פרט/י
במידה והנך סובל/ת מ בעיות בריאותיות / נפשיות מיוחדות אנא פרט/י אותן כאן:
האם הנך במעקב פסיכיאטרי? במידה וכן, אנא פרט/י:
במידה והנך נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות, אנא פרט/י אלו:
האם התאשפזת פעם באישפוז פסיכיאטרי?
*
כן
לא
האם אי פעם עשית ניסיון אובדני?
*
כן
לא
כיצד היית מגדיר/ה את הרגשתך בחודש האחרון?
*
רע מאוד, קשה לי לעבור את היום
רע, לעיתים קרובות קשה לי
ככה ככה, אני מחזיק/ה מעמד, אך זה דורש מאמץ מסוים
טוב, יש לי עליות וירידות
טוב מאוד, אין לי תלונות מיוחדות
אנא סמן/י באיזה ימים ושעות את/ה פנוי/ה לקבלת הטיפול:
ראשון בוקר
שני בוקר
שלישי בוקר
רביעי בוקר
חמישי בוקר
שישי בוקר
ראשון אחרי צהריים / ערב
שני אחרי צהריים / ערב
שלישי אחרי צהריים / ערב
רביעי אחרי צהריים / ערב
חמישי אחרי צהריים / ערב
האם היית מעוניינ/ת במטפל גבר או מטפלת אישה?
*
מטפל גבר
מטפלת אישה
אין עדיפות
במידה ולא יתאפשר טיפול פרונטלי (בגלל רשימת המתנה באיזור המגורים שלך / הגבלות קורונה), האם את/ה מעוניין/ת בטיפול אונליין?
*
כן
לא
הערות נוסופות
אני מצהיר/ה כי ידוע לי שהשירות ינתן על ידי מטפלים מקצועיים עצמאיים במסגרת הקליניקה הפרטית שלהם, אשר נבחרו בקפידה על ידי מרכז דיאלוג וכי המטפלים הם האחראיים הבלעדיים על מתן השירות המקצועי שלהם
שלח/י
bottom of page