top of page

טופס פנייה לטיפול ילדים ומתבגרים

שלום רב, תודה על פנייתכם.
לאחר קבלת הטופס ניצור אתכם קשר לצורך תיאום טיפול.
לכל שאלה ניתן לפנות למרכז דיאלוג - טל: 050-6133093

פרטי ההורים:

הורה 1:

הורה 2:

פרטי הילד/ה:

מין
האם בנך/בתך התאשפז/ה פעם באישפוז פסיכיאטרי?
האם אי פעם נעשה ניסיון אובדני?
אנא סמן/י באיזה ימים ושעות אתם פנויים לקבלת הטיפול:
האם היית מעוניינ/ת במטפל גבר או מטפלת אישה?
במידה ולא יתאפשר טיפול פרונטלי (בגלל רשימת המתנה באיזור המגורים שלך / הגבלות קורונה), האם את/ה מעוניין/ת בטיפול אונליין?
bottom of page